În ziua de azi, tot mai mulți copii sunt diagnosticați cu ADHD și sunt sigură că, dacă ai un copil care nu stă locului, trece de la o activitate la alta, nu pare să audă ce îi spui, explodează din orice, întrerupe continuu și pare imposibil de reglat, te-ai întrebat măcar o dată: oare copilul meu are ADHD?

Este o întrebare legitimă, dar înainte să tragem această concluzie, mai există una care ar trebui pusă: cum doarme copilul acesta?

Nu cât timp petrece în pat. Nu dacă mama spune că „doarme bine pentru că nu mă cheamă”. Nu dacă adoarme instantaneu seara, lucru care poate fi chiar un semn de oboseală excesivă. Ci:

• câte ore doarme efectiv într-un interval de 24 de ore;
• cât de fragmentat este somnul;
• la ce oră adoarme;
• la ce oră este trezit;
• cât durează adormirea;
• dacă se trezește în mod repetat;
• dacă programul este potrivit vârstei;
• dacă sforăie, respiră pe gură sau are pauze respiratorii;
• dacă primește în mod constant oportunitatea de a dormi suficient.

Pentru că la copii, privarea de somn nu arată întotdeauna cum ne imaginăm. Un adult nedormit poate deveni lent, apatic și somnoros. Un copil nedormit poate deveni exact opusul: mai agitat, mai impulsiv, mai iritabil, mai neatent și mai greu de reglat.

Aceasta nu este o postare împotriva diagnosticului de ADHD. ADHD-ul este o tulburare de neurodezvoltare reală. Copiii care îl au merită să fie identificați corect și să primească sprijinul de care au nevoie, dar tocmai pentru că diagnosticul contează atât de mult, trebuie să ne asigurăm că evaluăm copilul în întregime – inclusiv somnul lui.

Chiar sunt diagnosticați mai mulți copii?

Într-un studiu realizat pe baza datelor din Statele Unite din 2022, aproximativ 11,4% dintre copiii între 3 și 17 ani primiseră la un moment dat un diagnostic de ADHD. Vorbim despre aproximativ 7,1 milioane de copii și despre aproape un milion de copii diagnosticați în plus față de 2016.

În grupa de vârstă 3–5 ani, aproximativ 2,4% dintre copii – în jur de 274.000 – primiseră deja un diagnostic.

Acestea sunt date din Statele Unite, nu din România, și nu demonstrează că diagnosticele au crescut în mod specific în rândul copiilor de trei ani, dar demonstrează că diagnosticul de ADHD este deja prezent în perioada preșcolară, iar evaluarea la această vârstă este complicată.

Copiii mici sunt, prin definiție, mai activi, mai impulsivi, mai ușor distrași și mai puțin capabili să își regleze emoțiile decât copiii mai mari. Dezvoltarea autocontrolului este în plină desfășurare.

Ghidul Academiei Americane de Pediatrie privind evaluarea și tratamentul ADHD se adresează copiilor începând de la vârsta de patru ani. Asta nu înseamnă că un copil mai mic nu poate avea simptome importante sau că nu poate fi evaluat de un specialist, ci că sub patru ani diferențierea este deosebit de complexă.

CDC precizează foarte clar că nu există un singur test care poate diagnostica ADHD și că problemele de somn, anxietatea, depresia și anumite dificultăți de învățare pot produce simptome asemănătoare.

Prin urmare, întrebarea nu este: „Somnul sau ADHD-ul?” Întrebarea corectă este: „Ce parte din comportamentul acestui copil este explicată de ADHD, ce parte este amplificată de somn și există o altă problemă care trebuie investigată?”

Ce ne arată studiile despre somn și hiperactivitate?

1. Trezirile nocturne persistente sunt asociate cu mai multe simptome de hiperactivitate și neatenție

Un studiu realizat în cadrul cohortei franceze EDEN a urmărit 1.342 de copii la vârstele de 2, 3 și 5–6 ani. Aproximativ 20% dintre copii au urmat o traiectorie caracterizată prin treziri nocturne frecvente, iar 13% s-au aflat într-un grup cu nivel ridicat de simptome de neatenție și hiperactivitate.

Copiii cu treziri nocturne persistente aveau de aproximativ 4,2 ori mai multe șanse să se afle în grupul cu simptome ridicate de neatenție și hiperactivitate decât copiii cu treziri rare.

Autorii studiului au concluzionat că, atunci când un copil prezintă dificultăți comportamentale, calitatea somnului lui ar trebui investigată sistematic – și invers, dar este important să înțelegem limitele studiului.

Acesta a identificat o asociere, nu a demonstrat că trezirile nocturne au provocat hiperactivitatea. Somnul și comportamentul au fost raportate de părinți, iar factorii genetici, temperamentali, familiali și de mediu pot influența ambele probleme.

2. Somnul foarte scurt și hiperactivitatea pot evolua împreună

Într-o altă cohortă longitudinală, cercetătorii au urmărit somnul și nivelul de hiperactivitate al copiilor mici pe parcursul mai multor ani. Copiii care dormeau persistent foarte puțin noaptea aveau de aproximativ 4,2 ori mai multe șanse să se afle pe o traiectorie ridicată de hiperactivitate, dar studiul a găsit și relația inversă: copiii foarte hiperactivi aveau un risc crescut de a deveni sau de a rămâne copii care dorm puțin.

Asta ne arată de ce nu putem reduce relația la: „Nu doarme, deci pare că are ADHD.”

Uneori copilul doarme prost și comportamentul se agravează. Uneori caracteristicile copilului sau ADHD-ul real fac somnul mai dificil. Uneori ambele situații se întrețin reciproc.

Copilul este foarte activ și se reglează greu, astfel că adoarme târziu. Adoarme târziu, doarme insuficient și devine și mai impulsiv și mai greu de reglat în ziua următoare. Se creează un cerc.

3. Chiar și diferențe relativ mici de somn pot modifica comportamentul

Într-un experiment randomizat, 34 de copii sănătoși, cu vârste între 7 și 11 ani, au fost repartizați într-un grup în care somnul a fost extins și într-un grup în care somnul a fost restricționat.

Deși părinții primiseră indicația să modifice ora de culcare cu o oră, diferența reală de somn obținută a fost mai mică. Copiii care au dormit în medie cu aproximativ 27 de minute mai mult au prezentat îmbunătățiri observabile în ceea ce privește instabilitatea emoțională și comportamentul agitat și impulsiv raportat de profesori.

Copiii care au pierdut aproximativ 54 de minute de somn au prezentat deteriorări ale acestor comportamente. Profesorii nu știau din ce grup făcea parte fiecare copil.

Studiul nu a fost realizat pe preșcolari și nu a investigat diagnosticul de ADHD, dar demonstrează experimental ceva important: somnul poate modifica rapid felul în care comportamentul copilului este văzut de adulții din jurul lui.

Nu vorbim doar despre copilul care „pare mai obosit”. Vorbim despre diferențe de impulsivitate, agitație și reglare emoțională.

4. Îmbunătățirea somnului poate reduce inclusiv severitatea simptomelor la copiii care chiar au ADHD

Un studiu randomizat a inclus 244 de copii cu vârste între 5 și 12 ani, diagnosticați cu ADHD și care prezentau și probleme de somn.

Familiile din grupul de intervenție au primit două consultații și un apel de follow-up în care au fost abordate igiena somnului și strategiile comportamentale pentru problemele existente.

La trei și la șase luni, copiii din grupul de intervenție au prezentat o reducere modestă, dar semnificativă, a severității simptomelor de ADHD, comparativ cu grupul care a primit îngrijirea obișnuită.

Cercetătorii au estimat că o parte din îmbunătățirea simptomelor de ADHD a fost mediată de îmbunătățirea somnului.

Acest lucru nu înseamnă că acei copii nu aveau ADHD, ci că un copil poate avea ADHD real și, în același timp, poate manifesta simptome mult mai severe atunci când doarme prost.

Deci câți copii diagnosticați cu ADHD sunt, de fapt, doar privați de somn?

Răspunsul onest este: nu știm.

Nu avem în acest moment o statistică epidemiologică solidă care să ne spună că un anumit procent dintre copiii diagnosticați cu ADHD au fost diagnosticați greșit și erau „doar nedormiți”.

Studiile existente măsoară lucruri diferite:

• unele măsoară durata somnului;
• altele măsoară trezirile;
• unele folosesc rapoartele părinților;
• altele folosesc actigrafie;
• unele măsoară simptome de hiperactivitate;
• altele includ copii care au deja un diagnostic clinic.

Asocierea dintre somn și comportament este consistentă în multe cercetări, dar asta nu ne permite să transformăm relația într-o cifră precum: „X% dintre copiii cu ADHD nu au, de fapt, ADHD.” Orice asemenea procent prezentat fără un studiu epidemiologic clar este o exagerare. Nu vreau să înlocuim o etichetă pusă prea repede cu o altă concluzie pusă la fel de repede.

Dar știm suficient cât să nu mai ignorăm somnul

Știm că problemele de somn pot produce simptome asemănătoare ADHD-ului. Știm că somnul insuficient poate agrava hiperactivitatea, impulsivitatea, iritabilitatea și dificultățile de atenție. Știm că ADHD-ul poate face somnul mai dificil.

Știm că un copil poate avea simultan ADHD și o problemă de somn. Și știm că ghidurile de evaluare recomandă investigarea condițiilor care pot coexista cu ADHD-ul sau pot produce simptome asemănătoare, inclusiv tulburările de somn și apneea obstructivă.

De aceea, somnul nu ar trebui verificat după ce totul a fost deja decis. Ar trebui verificat de la început.

Cât ar trebui să doarmă un copil?

Recomandările Academiei Americane de Medicină a Somnului pentru somnul total din 24 de ore, incluzând somnurile de zi, sunt:

• 4-12 luni: 12-16 ore;
• 1-2 ani: 11-14 ore;
• 3-5 ani: 10-13 ore;
• 6-12 ani: 9-12 ore.

Pentru copiii mai mici de patru luni nu a fost stabilit un interval oficial, din cauza variabilității foarte mari și a ritmurilor de somn încă imature.

Aceste intervale nu sunt programe individuale și nu înseamnă că fiecare copil trebuie să doarmă exact aceeași durată, dar dacă un copil de trei ani doarme constant opt ore și jumătate sau nouă ore în 24 de ore, nu putem spune automat că „atât îi trebuie lui” doar pentru că se trezește singur și pare plin de energie. Uneori energia aparent inepuizabilă este chiar unul dintre semnele că acel copil este suprasolicitat.

Durata nu este nici singurul lucru care contează. Un copil poate petrece 11 ore în pat și să doarmă mult mai puțin din cauza adormirii prelungite și a trezirilor. Poate avea suficiente ore pe hârtie, dar un program foarte neregulat. Poate dormi mult ziua și prea puțin noaptea. Poate fi trezit înainte ca noaptea biologică să se fi încheiat. Poate avea o tulburare respiratorie care fragmentează somnul fără ca părintele să observe treziri complete.

Ce trebuie verificat înainte sau în paralel cu evaluarea pentru ADHD?

1. Somnul total real

Notează timp de cel puțin șapte zile:

• ora la care copilul adoarme, nu ora la care intră în pat;
• ora trezirii finale;
• toate somnurile de zi;
• trezirile nocturne și durata lor aproximativă.

Nu estima retrospectiv după impresia generală că „doarme destul”.

2. Ora de culcare

Ora de culcare trebuie raportată la ora inevitabilă de trezire. Dacă un copil trebuie trezit la 6:30 pentru grădiniță, nu poate primi 10–11 ore de somn dacă adoarme constant la 22:00. Nu putem negocia cu matematica somnului.

3. Fragmentarea

Contează:

• de câte ori se trezește;
• cât durează readormirea;
• dacă are nevoie de intervenție la fiecare trezire;
• dacă există perioade lungi de veghe noaptea;
• dacă somnul este foarte agitat.

4. Regularitatea

Un program care se schimbă cu două sau trei ore de la o zi la alta poate face dificilă stabilizarea ritmului circadian și poate influența felul în care copilul adoarme și se trezește.

5. Somnurile de zi

Un somn prea târziu sau prea lung poate întârzia adormirea de seară. Eliminarea prea devreme a somnului de zi poate duce, în schimb, la acumularea unei oboseli excesive. Nu orice copil agitat seara „nu este obosit”. Uneori este mult prea obosit.

6. Modul în care adoarme

Dacă un copil adoarme numai în anumite condiții și are nevoie de ele la fiecare trezire, somnul poate deveni fragmentat chiar dacă părintele nu numără toate trezirile.

7. Semnele unei probleme medicale

Unele probleme nu se rezolvă printr-un program mai bun și trebuie discutate cu medicul. Academia Americană de Pediatrie recomandă ca, în cadrul evaluării ADHD, copiii să fie verificați și pentru semne ale tulburărilor primare de somn, precum:

• sforăit frecvent;
• pauze de respirație observate;
• respirație dificilă în somn;
• somn foarte agitat;
• nevoia sau impulsul de a mișca picioarele;
• somnolență diurnă;
• factori de risc pentru apnee sau sindromul picioarelor neliniștite.

În aceste situații, ghidul meu nu înlocuiește evaluarea pediatrică, ORL sau de medicină a somnului.

Ce nu ar trebui să facem

Nu ar trebui să negăm ADHD-ul unui copil doar pentru că doarme prost. Nu ar trebui să îi spunem unui părinte să renunțe la o evaluare de specialitate. Nu ar trebui să oprim un tratament recomandat de medic pentru a „încerca mai întâi somnul”. Nu ar trebui să presupunem că fiecare criză, fiecare mișcare și fiecare moment de neatenție sunt provocate de lipsa somnului. Dar nici nu ar trebui să evaluăm atenția, impulsivitatea și capacitatea de reglare ale unui copil fără să știm dacă acel creier primește somnul de care are nevoie.

Înainte să concluzionezi cine este copilul tău, află cum este atunci când doarme suficient

Poate avea ADHD, poate fi privat de somn, poate avea o problemă respiratorie sau o altă tulburare de somn, poate avea ADHD, iar somnul insuficient să îi amplifice simptomele. Nu vei putea face diferența doar uitându-te la el într-o după-amiază dificilă.

De aceea, înainte să concluzionezi că agitația, crizele și lipsa de concentrare sunt pur și simplu „felul copilului tău”, investighează somnul.

Nu pentru a evita diagnosticul, ci pentru a te asigura că orice evaluare se face asupra unui copil căruia i-ai oferit, pe cât posibil, șansa de a fi odihnit.

De unde începi?

În Ghidul complet al somnului 0–6 ani nu îți spun dacă copilul tău are sau nu ADHD, dar îți arăt însă cum să verifici și să corectezi una dintre variabilele majore care îi pot influența comportamentul:

• programul potrivit vârstei;
• durata somnului;
• ora de culcare;
• somnurile de zi;
• trezirile nocturne;
• asocierile de adormire;
• mediul de somn;
• semnalele care arată că este nevoie de ajutor medical.

Înainte să încerci să repari fiecare comportament din timpul zilei, uită-te cu adevărat la ce se întâmplă noaptea. Pentru că nu poți evalua corect comportamentul unui creier care funcționează permanent obosit.

Începe cu somnul.